نظارت شرکت های بیمه بر پرداخت خسارت درمان تشدید می شود

از سندیکای بیمه گران ایران، سیدمحمد علیپور با اشاره به ضریب خسارت بالای بیمه درمان و تخلفات متعدد در این بخش، بر لزوم نظارت هماهنگ شرکتهای بیمه بر مراکز درمانی به منظور ارایه خدمات مناسب به بیمه شدگان و کاهش تخلفات تاکید کرد.

وی ادامه داد: نظارت بر خدمات بستری در بیمارستان و مراکز ارائه خدمات پزشکی طرف قرارداد شرکت ها سبب پیشگیری از برخی سوء استفاده ها در بیمه درمان خواهد شد.

دبیرکل سندیکای بیمه گران ایران با اشاره به نقایص موجود در بررسی پرونده های خسارتی بخش درمان گفت: تنوع خدمات بیمه درمان موجب تقلب در این بخش می شود که ممکن است از زمان مراجعه بیمار به مرکز درمانی تا زمان تسویه حساب رخ دهد.

وی ادامه داد: اکنون هر یک از شرکت های بیمه به روش خود نظارت و کنترل می کنند که به بررسی پرونده های خسارتی و بعد از ترخیص خلاصه می شود که در بسیاری موارد نیز قابل بررسی نیست.

به گفته علیپور، برای رفع این مشکلات، طرح نظارت در دو سطح مقدماتی و پیشرفته در کارگروه تخصصی درمان سندیکا تهیه و به شورای عمومی سندیکا ارایه شد و معتقدیم این طرح می تواند موجب یکپارچگی خدمات شرکتها، کاهش هزینه های اداری، حفظ منابع و هم افزایی صنعت در حوزه نظارت شود.

وی یادآور شد: آمار بیمه شدگان بخش درمان در سال 96، جمعیتی بیش از 12 میلیون نفر و مبلغ خسارت درمان در این سال بالغ بر 60 هزار میلیارد ریال بوده که حدود یک سوم آن خسارت های بیمارستانی است.

دبیر کل سندیکای بیمه گران ایران افزود: حدود 17 هزار میلیارد ریال تنها به بیمارستان های طرف قرارداد و 12 هزار میلیارد ریال نیز به 40 بیمارستان خسارت پرداخت شده است.

وی با اشاره به انواع تخلفات و تقلب های بخش درمان و خسارتهای مالی ناشی از آن، گفت: برآورد بخش های فنی سندیکا نشان می دهد که حدود 20 درصد از صورت حسابهای درمانی ارایه شده به شرکتهای بیمه غیرضروری، غیرواقعی یا دارای قابلیت مدیریت و کنترل است که اگر تنها30 درصد آنها کاهش یابد، 1500 میلیارد ریال صرفه جویی در پی خواهد داشت.

طرح نظارت بر مراکز درمانی که از سوی کارگروه تخصصی درمان تهیه شده است، در مرحله بررسی اعضای شورای عمومی سندیکای بیمه گران ایران قرار دارد.

پیش از این عبدالناصر همتی رئیس کل بیمه مرکزی از رشته بیمه تکمیلی درمان به عنوان یکی از رشته های با ریسک بالا در صنعت بیمه یاد کرده بود که به دلیل بروز نرخ شکنی های غیرفنی و رقابت ناسالم شرکت های بیمه بوجود آمده است.