ماجرای بدهی آموزش و پرورش به آتیه‌سازان حافظ/ ارایه بیمه تکمیلی درمان انفرادی از سال ۹۷

دکتر مهدی ریاحی‌فر با اشاره به اقدامات شرکت آتیه‌سازان حافظ در حوزه بیمه تکمیلی، گفت: شرکت آتیه‌سازان حافظ به عنوان کارگزار رسمی سازمان بیمه سلامت ایران برای فروش بیمه‌های تکمیلی فعالیت می‌کند. باید توجه کرد که سازمان بیمه سلامت طبق قانون می‌تواند به عنوان یک بیمه‌گر پایه طبق قانون بیمه پایه و تکمیلی بفروشد. بر این اساس کار فروش بیمه تکمیلی را از طریق کارگزاری اختصاصی خود، یعنی شرکت آتیه‌سازان حافظ انجام می‌دهد.

وی با بیان اینکه شرکت آتیه‌سازان حافظ نزدیک به 6.5 میلیون نفر بیمه‌شده را در حوزه بیمه تکمیلی تحت پوشش خود دارد، افزود: بر این اساس تعداد بیمه‌شدگان آتیه‌سازان حافظ حتی نسبت به بیمه دولتی ایران و سایر بیمه‌های خصوصی نیز بیشتر است و رتبه اول را در این زمینه داریم. همچنین مجموع میزان حق بیمه دریافتی ما نزدیک به 3500 میلیارد تومان فقط در بخش تخصصی درمان بوده و بخشی از آن هم با ضریب خسارت تثبیتی 100 درصدی محاسبه می‌شود که اصطلاحا به آن "صندوق درمانی" می‌گویند.

ریاحی‌فر درباره صندوق درمانی توضیحات بیشتری داد و گفت: در حقیقت از طریق صندوق درمانی می‌توان وضعیت و رفتار اقتصادی بیمه‌شدگان یک بیمه‌گذار را در بخش اقتصاد سلامت پیدا کرد. بنابراین صندوق درمانی این اقدام را انجام داده و هزینه‌ها را کنترل می‌کند. بر این اساس برخی بیمه‌گذاران حق بیمه‌ای را به عنوان حق بیمه بیمه‌گری و انتقال ریسک به شرکت‌های بیمه‌ می‌دهند تا هزینه‌هایشان را از طریق این شرکت‌ها مدیریت کنند. اصطلاحا به این شرکت‌های بیمه‌ای TPA می‌گویند و این همان کاریست که بیمه آتیه‌سازان حافظ هم به عنوان یک شرکت TPA  انجام می‌دهد.

وی افزود: بنابراین ما با بیمارستان قرارداد می‌بندیم، طرف حساب بیمارستان هستیم، هزینه‌ها را مورد بررسی قرار می‌دهیم و در نتیجه میان بیمه‌شده و مرجع درمانی تقارن اطلاعات ایجاد می‌کنیم. بر همین اساس شرکت آتیه‌سازان حافظ در حال حاضر برای وزارت آموش و پرورش و صندوق بازنشستگی کشوری این اقدام را انجام داده و به عنوان صندوق درمانی عمل می‌کند. البته در بخش بیمه‌ای هم ما کارگزار هستیم و بیمه‌گر اصلی سازمان بیمه سلامت است. بنابراین می‌توانیم به عنوان بیمه‌گر هم در حوزه بیمه تکمیلی عمل کنیم. به‌طوریکه اکنون صندوق بازنشستگی سازمان تامین اجتماعی که تحت عنوان کانون بازنشستگان تامین اجتماعی شناخته می‌شود، با ما به عنوان بیمه‌گر قرارداد دارد. البته آنها حق بیمه را به ما پرداخت می‌کنند و بیمه‌گر اصلی سازمان بیمه سلامت است. بنابراین شرکت آتیه‌سازان حافظ کار کارگزاری و مدیریت این قرارداد را برعهده دارد.

مدیرعامل شرکت آتیه‌سازان حافظ با بیان اینکه قرارداد ما با آموزش و پرورش و صندوق بازنشستگی کشوری به صورت TPA است و به صورت صندوقی برای آنها عمل می‌کنیم، ادامه داد: تقریبا 80 درصد جمعیت‌های این سازمان‌ها تحت پوشش بیمه تکمیلی آتیه‌سازان هستند. بر این اساس اگر این افراد خسارتی ببینند، شرکت آتیه‌سازان حافظ میزان خسارت را بررسی می‌کند. بعد هم بیمه‌شده می‌تواند از ما معرفی‌نامه دریافت کرده و در بیمارستانی که با آن قرارداد داریم، خدمت مورد نیازش را دریافت ‌کند. بنابراین ما طرف قرارداد بیمارستان هستیم و تعهد تامین هزینه را انجام می‌دهیم.

بدهی 70 میلیاردی آموزش و پرورش به شرکت آتیه‌سازان حافظ

ریاحی‌فر تاکید کرد: منتها این تعهد پرداخت هزینه زمانی انجام می‌شود که اسنادمان را سازمان بیمه‌گذار بدهیم و آن سازمان هم منابع لازم را تامین کرده و در اختیارمان قرار دهد. البته یکسری بیمه‌شدگان هم خودشان مستقیما برای دریافت خدمات درمانی هزینه می‌کنند و بعد مدارک‌شان را به ما تحویل می‌دهند. ما این مدارک را رسیدگی کرده و به بیمه‌گذار ارائه می‌دهیم تا بر اساس بودجه‌ای که در این حوزه دارد، تامین منابع کند تا بتوانیم هم هزینه‌ بیمارستان و هم هزینه‌کرد افراد را از طریق این منابع پرداخت کنیم. بر همین اساس میزان منابعی که آموزش و پروزش  باید برای پرداخت این هزینه‌ها تامین کند 97 میلیارد تومان بود که 27 میلیاردش را تسویه کردند و 70 میلیارد تومان دیگر بدهکارند.  

وی افزود: باید توجه کرد که آموزش و پرورش حق بیمه را در این قسمت به دو بخش تقسیم کرده است؛ یعنی 50 درصد منابع را بیمه‌شده فرهنگی پرداخت می‌کرد و 50 درصد دیگر هم از بودجه‌های رفاهی آموزش و پرورش تامین می‌شد. منتها به دلیل کسری بودجه رفاهی، 50 درصد بودجه‌های رفاهی تامین نشد و در نتیجه بدهی آنها در حال حاضر 70 میلیارد تومان است. از طرفی شرکت آتیه‌سازان حافظ با بررسی رفتار اقتصاد سلامت بیمه‌شدگان آموزش و پرورش دریافت که رفتار درمانی فرهنگیان تحت پوشش ما که جمعیتی بالغ بر دو میلیون نفر را شامل می‌شود، طوری است که هر ماهه نزدیک به 49 تا 50 میلیارد تومان هزینه دارند. حال آموزش و پرورش طی دو سالی که به صورت صندوقی با ما قرارداد داشته است، رفتار اقتصاد سلامت بیمه‌شده‌هایش را درآورده و منابع مالی پایدار هزینه‌هایش هم می داند و  حالا می‌خواهد از بخش صندوقی خارج شود که کار درست هم همین است.

ریاحی‌فر با بیان اینکه بنابراین آموزش و پروش رفتار اقتصاد سلامت بیمه‌شدگانش و هزینه اقدامات درمانی آنها را درآورده است، گفت: بنابراین می‌داند که از بین بیمه‌شدگانش چه تعداد بیمه‌شده صعب‌العلاج داشته است، بیمه شده‌گانش چقدر نیازهای دندان‌پزشکی و آزمایشگاه دارند و... . از طرفی آموزش و پرورش پتانسیل‌های خوبی مانند مراکز بهداشتی و درمانی تخصصی وابسته به خود مانند بیمارستان باهنر و مراکز بهداشتی و درمانی که حتی خدماتی چون دندان‌پزشکی را هم ارائه می‌کنند، دارد و می‌تواند این ظرفیت‌های خالی را فعال کند.

مدیرعامل شرکت آتیه‌سازان حافظ با بیان اینکه شرکت آتیه‌سازان حافظ برای آموزش و پرورش پیمانکار بود، نه بیمه‌گر، گفت: خود آموزش و پرورش بیمه معلم را در اختیار دارد و بنابراین خودش بیمه‌گر بوده است و ما فقط رفتار بیمه‌شدگانش را برآورد کردیم. حال از آنجایی که بخشی از منابعشان تامین نشده و فقط 50 درصد از منابعشان که از خود معلمین دریافت می‌کردند، پایدار است، باید به سمت بیمه‌گری روند. بر این اساس اعلام کنند که هر کس می‌خواهد حق بیمه پرداخت کند و بابت این حق‌بیمه در ارائه خدمت‌شان اولویت‌بندی ‌کنند. آموزش و پرورش باید با توجه به اولویت‌ها و نیازهای بیمه‌شدگانش که بیشتر نیازهای بستری است، خدمات را رائه دهد. در مشورت‌هایی که ما به عنوان پیمانکار در بخش بیمه سلامت به آموزش و پرورش ارائه داده‌ایم، این بود که از منابع پایدارشان برای این کار استفاده کنند. البته اسمی از حذف آتیه‌ساز نشده است. چون بزرگترین و قدرتمندترین شرکت بیمه تکمیلی آتیه‌سازان حافظ است.

ریاحی‌فر تاکید کرد: بنابراین آموزش و پرورش می‌خواهد رویکردشان را در این حوزه تغییر دهد. از آنجایی که رفتار اقتصاد سلامت بیمه‌شدگانش مشخص شده می‌خواهند بتوانند با یک حق‌بیمه عادلانه نیازهای اصلی را برای بیمه‌شدگان‌شان رفع کنند. بنابراین اینکه آموزش و پرورش می‌خواهد 50 درصد بیمه رفاهی‌اش را از برنامه بیمه سلامت تکمیلی خود حذف کند، به معنی حذف بیمه تکمیلی نیست. بنابراین می‌تواند خدمات بیمه تکمیلی را با بودجه پایداری که فرهنگیان به عنوان حق بیمه پرداخت می‌کنند، ارائه دهد. می‌تواند بدون سقف خدماتی مانند خدمات بستری بخرد و از آنجایی که ما مستقیما زیر نظر دولت هستیم، ترجیحی‌ترین نرخ را می‌توانیم به آنها ارائه دهیم و حتی در بخش بیمه‌گری هم با آنها همراه باشیم.

وی با بیان اینکه در حال حاضر شرکت آتیه‌سازان حافظ برای 2 میلیون و 700 هزار نفر بازنشسته تامین اجتماعی به صورت بیمه‌گر عمل می‌کند، گفت: در صندوق بازنشستگی کشوری نیز رویکرد و رفتار بیمه‌شدگان درآمده و  احتمالا آنها هم به سمت بیمه‌گر بروند و می‌توانند با خودمان قرار داد ببندند تا به صورت بیمه‌گر برایشان فعالیت کنیم. منتها بحث در اینجا بحث منابع است، به هر حال هر ارگانی می‌خواهد بهترین خدمات را به زیرمجموعه‌اش ارائه کند، اما وقتی منابع پایدار نباشد من هم نمی‌توانم به بیمارستان هزینه‌ها را پرداخت کنم و بیمارستان‌ها خدمات نمی‌دهد و لغو قرارداد می‌کند. به هر حال ما در بحث بیمه‌گری می‌توانیم با این سازمان‌ها همراه باشیم.

ریاحی‌فر در ادامه صحبت‌هایش با بیان اینکه خوشبختانه در طرح تحول وضعیت بیمارستان‌ها بهتر شده است، گفت: این درحالیست که صف‌های انتظار برای دریافت خدمات پایه بسیار زیاد است و بار مراجعه بعد از اجرای طرح تحول حدود یک میلیون بار افزایش یافته است. بنابراین با این شرایط برخی می‌خواهند به بخش خصوصی مراجعه کنند و به بیمه تکمیلی نیاز دارند. بنابراین در حال حاضر بیمه تکمیلی به عنوان یک نیاز اولیه در آمده و کسی که بیمه تکمیلی نداشته باشد، انگار بیمه پایه ندارد.

ارائه بیمه تکمیلی درمان لاکچری انفرادی در سال آینده

وی ادامه داد: بر همین اساس در شرکت آتیه‌سازان حافظ به دنبال این است که از سال آینده بیمه تکمیلی درمان انفرادی را در بازار ارائه دهد و اکنون در حال انجام اقدامات مربوط به آن هستیم. بر این اساس افراد خودشان می‌توانند بیمه تکمیلی بخرند. البته ما یک معاینه سلامت برایشان انجام می‌دهیم تا فرد بیمار وارد این صندوق نشود. این اقدام‌مان ماهیت بیمه‌گری دارد. این بیمه به‌گونه‌ای است که یک صندوق لاکچری برای افراد جامعه ایجاد کردیم و افراد را معاینه می‌کنیم تا اگر سلامت بودند با یک حق بیمه عادلانه ارائه خدمت به آنها را تضمین می کنیم. باید توجه کرد که این صندوق برای افراد سالمی است که ممکن است دچار مشکل شوند. به هر حال در حال حاضر نرخ حوادث جاده‌ای زیاد شده و اگر بخواهید ادامه درمان را در یک بیمارستان خصوصی انجام دهید می‌توانید از این صندوق استفاده کنید. باید توجه کرد که مملکت حادثه‌خیزی مانند کشور ما باعث شده که بیمه تکمیلی به صورت یک نیاز اولیه درآید و بر همین اساس این موضوع به افراد جامعه کمک می‌کند.

وی درباره منابع شرکت آتیه‌سازان حافظ، گفت: شرکت‌هایی که در سازمان‌هایی بیمه‌گر تاسیس می‌شوند از حق بیمه افراد بیمه‌گر تغذیه می‌کنند. بنابراین ما ردیف بودجه‌ای نداریم و طبق ماده 4 قانون محاسبات عمومی، شرکت‌هایی مانند ما از محل قانون محاسبات عمومی خارج و غیردولتی محسوب می‌شوند. بنابراین ما یک کارگزاری هستیم که سهام‌مان به طور 100 درصدی برای بیمه سلامت است و ما غیردولتی هستیم تا بتوانیم فرای بروکراسی دولت خدمت بدهیم. در حال حاضر هم شرکت شرکتی پایدار شده و از منابع و مصارف خودمان استفاده می‌کنیم.

ریاحی‌فر با بیان اینکه شرکت‌ آتیه‌سازان حافظ می‌تواند بر اساس اساسنامه خود  فعالیت تجاری هم داشته باشد، افزود: هرچیزی که برای فعالیت شرکت ایجاد ثبات کند و سودش باعث کاهش حق بیمه شود، ما مجاز به انجام آن هستیم. چراکه این شرکت بیت‌البیمه‌گذار است، نه بیت‌المال یعنی افراد حق بیمه پرداخت می‌کنند تا خدمات بهتری دریافت کنند. ما هم باید بهترین منابع و مصارف را برای عادلانه کردن حق‌بیمه پیش‌بینی کنیم. البته متاسفانه در حال حاضر گردش وجوه نقدی ما منفی است و پول را دیر به ما می‌دهند و ما هم پول را دیر به بیمارستان‌ها پرداخت می‌کنیم. از طرفی بیمه‌گذر هم انتظار دارد زودتر هزینه‌اش را دریافت کند و مشکلاتی ایجاد می‌شود.

وی درباره میزان حق بیمه پرداختی در این شرکت نیز گفت: میزان حق بیمه هم عملیاتی و بسته به سقف قرارداد است. به عنوان مثال گاهی بیمه‌گذار می‌گوید من برای بستری 10 میلیون تومان خدمت می‌خواهم و اگر در بیمارستان بستری شدم تا این سقف به من خدمات ارائه کن، در نتیجه ما هم بر اساس نرخمان به میزان حق بیمه را مشخص می‌کنیم.