دستورالعمل جدید درمان بیماران کووید-۱۹

در به روز رسانی جدید دستورالعمل درمان بیماران کووید-۱۹ از موسسه ملی سلامت آمریکا (همراه با مرور توصیه های قبلی):

۱- باز هم به عدم استفاده از کورتیکواستروئید (همانند دگزامتازون) در بین بیماران سرپایی کووید-۱۹ (با شدت خفیف تا متوسط و بدون نیاز به اکسیژن) تاکید شده است. (AIIIB). مگر این که بیمار از قبل، این داروها را برای بیماری دیگری استفاده می کرده است که باید با نظر پزشک معالج، درمان با آنها ادامه پیدا کند.

علی رغم عدم وجود داده از بی خطری و موثر بودن استفاده از کورتیکواستروئیدهای سیستمیک، در بیماران کووید-۱۹ که نیاز به اکسیژن ندارند، داده های مطالعه جاما، نشان می دهد که تجویز این داروها در این دسته از بیماران (غیر بستری) در آمریکا افزایش داشته است.

مطالعات موجود (یک کارآزمایی بالینی و یک مطالعه مشاهده ای)، تاثیر بالینی مثبتی را از استفاده از دگزامتازون در بیماران بدون نیاز به اکسیژن و بستری کووید-۱۹ نشان نمی دهند. حتی نشان داده شده که استفاده از دگزامتازون ممکن است به این دسته از بیماران آسیب برساند.

۲- برای بیماران سرپایی کووید-۱۹ که نیاز به اکسیژن ندارند، به غیر از درمان علامتی، چهار درمان دیگر همچنان توصیه می شود. در مرحه اول با در نظر گرفتن شرایط به ترتیب پکسلووید و رمدسیویر توصیه می شود. در صورتی که این دو دارو در دسترس نباشد یا امکان استفاده از آنها نباشد، دو داروی دیگر (بدون اولویت خاص) شامل ببتلوویمب یا Bebtelovimab و مولنوپیراویر توصیه شده است. ما در ایران فقط رمدسیویر را داریم. دقت داریم که به عدم استفاده از داروهای هیدروکسی کلروکین، کلروکین، کلترا، ضد انعقاد، آزیترومایسین، داکسی سایکلین و دیگر آنتی بیوتیک ها هم توصیه می شود.

۳- برای آن دسته از بیماران بستری که نیاز به اکسیژن ندارند و در ریسک پیشرفت بیماری هستند، استفاده از رمدسیویر (باز هم بدون دگزامتازون) توصیه شده است.

 حتی در بیمارانی بستری که نیاز به حداقل مقدار اکسیژن هم دارند، می توان از همین رویکرد (رمدسیویر بدون دگزامتازون) استفاده کرد. اگر چه در اکثیر بیماران ( بستری و نیازمند به اکسیژن معمول) نیازمند استفاده از ترکیب رمدسیویر و دگزامتازون هستند. اگر رمدسیویر در دسترس نبود می توان دگزامتازون را به تنهایی استفاده کرد.

پس ما تک درمان دگزامتازون نداریم. بر عکس، مونوتراپی با رمدسیویر می توانیم داشته باشیم.

۴-رمدسیویر برای بیماران سرپایی و بستری نیازمند اکسیژن (از کمترین مقدار تا دریافت به شکل HFNC و یا NIV) توصیه می شود. مگر فردی که تحت تهویه مکانیکی یا ECMO باشد. دگزامتازون برای بیماران بدون دریافت اکسیژن توصیه نمی شود. در بیماران با حداقل مقدار دریافت اکسیژن هم شاید بتوان مونوتراپی با رمدسیویر (بدون دگزامتازون) را داشت.

۵- در همه بیماران بستری و نیازمند اکسیژن به شکل تهویه مکانیکیECMO، NIV و یا HFNC می توان از یکی از داروهای باریسیتنیب و یا توسیلیزومب هم در کنار دگزامتازون استفاده کرد. و اگر این دارو ها (baricitinib, tofacitinib, tocilizumab, or sarilumab ) موجود نبود به ناچار می توان فقط از دگزامتازون استفاده کرد. در بیماران با دریافت اکسیژن معمول ( و دریافت دگزامتازون و رمدسیویر) که به سرعت دچار افزایش نیاز به اکسیژن می شوند و یا دچار التهاب سیستمیک می شوند هم می توان یکی از داروهای باریسیتنیب و یا توسیلیزومب را به درمان اضافه کرد.

۶- برای همه بیماران بستری کووید-۱۹، استفاده از دز پروفیلاکسی هپارین توصیه می شود. مگر کنترا اندیکاسیونی وجود داشته باشد. در این بین، برای بیماران بستری با دریافت معمول اکسیژن، علاوه بر گزینه دز پروفیلاکسی هپارین (AI)، گزینه دز درمانی آن هم (CIIa) هم توصیه شده است.

بنابر گزارش وزارت علوم، تحقیقات و فناوری، خیلی خلاصه این که هر وقت نیاز به اکسیژن داشتیم، دگزامتازون وارد گزینه های درمانی می شود. رمدسیویر را از همان اول بیماری می توان شروع کرد فقط در بیمار تحت MV or ECMO نباید شروع کرد. در موارد  HFNC یا NIV و MV یا ECMO و هر جا نیاز به اکسیژن و التهاب سیستمیک افزایش پیدا کرد،  یکی از دو داروی baricitinib و یا tocilizumab (یا جایگزین هایشان یعنی  tofacitinib or sarilumab ) نیز توصیه می شوند.