نمونه برداری برای پاپ اسمیر در خانمهای باکره امکان پذیر است؟

پروفسور دکتر محمد رضا صفری نژاد، جراح و متخصص بیماریهای کلیه و مجاری ادراری و فوق تخصص آندرولوژی از آمریکا در سایت خود نوشت: با گسترش روز افزون بیماری آمیزشی زگیل تناسلی در جامعه چهره ها و مشکلات پنهان این بیماری کم کم خودنمائی می کند. علاوه از طرز انتشار، شایعترین نوع ویروس و محلهای ابتلا سال به سال تغییر می یابند. اولین بار اهمیت ویروس HPV که کشف شد، دانشمندان متوجه شدند که عامل اصلی (یا تنها عامل) سرطان دهانۀ رحم، ابتلا به ویروس HPV است که عامل ایجاد بیماری زگیل تناسلی می باشد. پس از آن تحقیقات بیشتر بر روی این ویروس صورت گرفت و متوجه شدند که این ویروس علاوه از دهانۀ رحم در سایر نقاط بدن مثل حفرۀ دهان، سیستم ادراری، مقعد و راست روده و ناحیۀ تناسلی، هم در مرد و هم در زن سبب ایجاد سرطان می شود.

دانشمندان پس از آن با کار شبانه روزی میزان شیوع و شایعترین نوع ویروس HPV در میان مبتلایان را مشخص ساختند. آنها با بررسی هایی که انجام دادند متوجه شدند که 90 درصد عامل بیماری زگیل تناسلی در جامعۀ آنها 4 نوع 6، 11، 16 و 18 می باشد. دو نوع 16 و 18 از بدترین انواع ویروس HPV می باشند. عده ای ابتلا به نوع 18 در خانم ها را مصادف با وقوع سرطان دهانۀ رحم می دانند.

شانس ابتلا به سرطان دهانۀ رحم در خانمهایی که مبتلا به نوع 18 ویروس HPV هستند 200 برابر جمعیت عادی است. بنابراین دانشمندان دست بکار شده و واکسنی بر علیه این 4 نوع ویروس HPV درست کردند و از چند دهه قبل واکسیناسیون بر علیه ویروس HPV در برنامۀ واکسیناسیون کشوری در آمریکا و اروپا قرار گرفت.

چند مدت بعد باز دانشمندان متوجه شدند که علاوه از 4 نوع فوق 5 نوع ویروس HPV دیگر در عامل 90 درصد بیماری زگیل تناسلی مشاهده می شوند، این 5 نوع عبارت بودند از ۳۱، ۳۳، ۴۵، ۵۲، ۵۸ و واکسن جدید بنام واکسن 9 زگیل تناسلی ساخته شد و الان از این واکسن 9 استفاده می شود.

متاسفانه در کشور ما رفتار این ویروس با رفتار آن در اروپا و آمریکا بسیار متفاوت است و به هیچ وجه عامل 90 درصد بیماری زگیل تناسلی 4 نوع ویروس فوق نیست. طبق اطلاعاتی که بنده در کامپیوتر از بیماران دارم، فقط در حدود 30 درصد از بیماران مبتلا به زگیل تناسلی دارای یک یا چند تا از ویروس 4 گانه می باشند. چون در کشور ما فقط واکسن 4 گانه ویروس HPV وجود دارد. علاوه از آن از تفاوتهای مهم دیگر این است که باز طبق داده های بیماران بنده، حدود 90 درصد بیماران مبتلا به ویروس HPV دارای بیش از یک نوع ویروس هستند و علت آن داشتن شرکای جنسی متعدد است.

تا کنون حدود 100 نوع ویروس HPV که سبب بیماری زگیل تناسلی می شوند، شناخته شده اند. در اصل تعداد ویروسهای کشف شده حدود 200 نوع است. از این 100 نوع تقریباً بصورت مساوی یک سوم کم خطر، یک سوم دارای خطر متوسط و یک سوم پر خطر محسوب می شوند. ویروسهای HPV از یک تا صد شماره گذاری شده اند. از میان ویروسهای پر خطر انواع 31، 33، 35 و یروسهای واقع در دهه 60-50 در کشور ما زیاد دیده می شود. عده ای انواع ویروس کم خطر را بی اهمیت تلقی کرده و دنبال درمان آن نیستند، در صورتیکه اسم خطر بر روی ویروس است "کم خطر" یعنی خطر سرطان باز هم است ولی کم است.

در تعداد قابل توجه از بیمارانیکه مبتلا به ویروس HPV هستند، هرگز ضایعۀ فیزیکی یا همان زگیل تناسلی ایجاد نمی شود و متاسفانه عدم وجود ضایعۀ فیزیکی بیشتر در بیمارانی دیده می شود که دارای انواع پرخطر ویروس HPV هستند. بسیاری از خانمها موقعی متوجه ابتلا به ویروس HPV می شوند که در پاپ اسمیر دوره ای آنها تغییرات سلولی و پیش سرطانی در دهانۀ رحم گزارش می شود.

در هر خانمی که دچار زگیل تناسلی می شود، هر شش ماه باید پاپ اسمیر انجام شود، بخصوص اگر نوع ویروس از نوع پرخطر باشد. برای اطلاع خوانندگان محترم در گزارش پاپ اسمیر موارد زیر ممکن است توسط پاتولوژیست گزارش شوند:

Atypical Squamous Cells of Undetermined Significance (ASCUS) در اینجا سلولهای سنگفرشی یا اسکواموس بر روی سلولهای طبیعی گردن رحم ظاهر می شوند ولی برخلاف CIN ضایعات پیش سرطانی محسوب نمی شوند اما نشاندهندۀ یک فرایند غیر طبیعی است که شروع شده و می تواند منجر به ایجاد سرطان شود.

CIN که در فارسی به آن سین گفته می شود مخفف سه کلمۀ Cervical Intraepithelial Neoplasia یعنی سرطان داخل اپیتلیوم گردن رحم. بر حسب شدت آن از درجه یک تا درجه سه متفاوت می باشد و درجه سه خیلی پیش رفته است. در CIN سلولهای گردن رحم تغییر ماهیت داده و تبدیل به سلولهای پیش سرطانی می شوند.

(SIL) Squamous Intraepithelial Lesion این تغییر نیز پیش سرطانی محسوب می شود.

(SCCAC) Squamous Cell Cancer or Adenocarcinoma Cells این تغییر را پاتولوژیستها سرطان محسوب می کنند. این تغییر دارای درجه یا گرید است که از گرید 3-1 تقسیم بندی می شود در گرید 3 بیمار فاصله زیادی با سرطان ندارد.

البته در یک پاپ اسمیر غیر طبیعی تغییرات دیگری هم گزارش می شوند که در مقاله جداگانه ای به آن پرداخته شده است.

هرگاه پاپ اسمیر غیر طبیعی بود قدم بعدی کولپوسکوپی و بیوپسی یا نمونه برداری به همراه برداشتن ضایعه پیش سرطانی است.

برای برداشتن ضایعه پیش سرطانی از روشی به اسم لیپ (LEEP) Loop Electrosurgical Excision Procedure استفاده می شود.

امروزه در جامعۀ ما روز بروز بر تعداد خانمهای باکرۀ مبتلا به زگیل تناسلی یا ویروس HPV افزوده می شود. در کل خانمهای باکرۀ مبتلا به ویروس HPV به سه گروه بزرگ تقسیم می شوند:

دختر خانمهایی که می خواهند قبل از ازدواج رابطه جنسی داشته باشند ولی برای ازدواج سعی می کنند بکارت خود را حفظ کنند.

زن و شوهرهایی که نامزد هستند ولی هنوز عروسی نکرده اند. در دوران نامزدی روابط مختلف دارند ولی فقط دخول واژینال صورت نمی گیرد. برای انتقال این ویروس تماس پوستی کافی است، یعنی اگر شوهر دارای ویروس HPV باشد و ناحیۀ تناسلی وی فقط با ناحیه تناسلی همسر در تماس پوستی باشد، این ویروس به همسر منتقل خواهد شد.

دسته سوم خانمهایی هستند که از ابتدا قصد ازدواج ندارند و سعی می کنند که بکارت خود را حفظ کنند چون می ترسند روزی بدردشان بخورد.

توصیه می شود که خانمها بعد از 30 سالگی سالیانه تست پاپ اسمیر بدهند و اگر در سنین پایین مبتلا به ویروس HPV شدند، پاپ اسمیر باید در همان سن انجام شود.

تقریبا تمام همکاران از انجام تست پاپ اسمیر در خانمهای باکره اجتناب می کنند، در صورتیکه این اقدام خانم را بشدت مواجه با خطر سرطان دهانۀ رحم می کند. از سوراخ پردۀ بکارت یک بند انگشت براحتی عبور می کند. ما دوربینهائی داریم که قطر آنها 3 میلی متر است و به راحتی از ورای سوراخ پرده بکارت می توانیم کل واژن و دهانۀ رحم را دیده و نمونه برداریم. اینکار نیاز به استفاده از وسایل ظریف و بسیار گرانقیمت دارد. بیمارستانها همیشه از تجهیزات خود در انبار یا Stock یدکی دارند. چون هر وسیلۀ پزشکی ممکن است خراب شود و علاوه از آن تمام وسایل پزشکی طول عمر مشخصی دارند و باید به موقع اگر خراب شدند و یا طول عمر آنها منقضی شد و غیر قابل استفاده شدند، از وسایل موجود در انبار برداشته و به کار ادامه دهند و در عین حال مجدداً وسیلۀ مذبور خریداری و جایگزین می شود.

پس از مشکل دلار، شرکتها یا وسیله نمی فروشند، یا اصلا دیگر یک دستگاه بخصوص دیگر در بازار وجود ندارد و یا اینکه قیمت آن نجومی است و نه بیمارستان می تواند خریداری کند و نه بیمار می تواند از عهدۀ مخارج عمل درآید. بیمارستانهای خصوصی هزینۀ اصطهلاک دستگاهها را طبق تعرفه ای که وزارت بهداشت مشخص می کند از بیمار دریافت می کنند و از این دریافتی ها است که وسایل خریداری و جایگزین می شوند. هزینه برداشتن نمونه جهت پاپ اسمیر در خانمهای باکره در پایان سال 96 حدود 3 میلیون تومان بود. در سال 97 اگر دولت برای بیمارستانها جهت تهیه وسایل ارز دولتی اختصاص ندهد فکر می کنم که هم بیمارستانها و هم بیماران دچار مشکل شدید خواهند شد. در مواردی قیمت تچهیزات پزشکی بیش از 20 برابر شده است.

در پایان این را هم متذکر شوم که گفتۀ خود بیمار مبنی بر باکره بودن دلالت حتمی مبنی بر باکره بودن وی ندارد، و کم نیستند خانمهائیکه مدعی باکره بودن هستند ولی در عمل خبری از بکارت نیست، وقتی به آنها گفته می شود که شما باکره نیستید یا قبول نمی کنند و یا طفره می روند، در حقیقت آنها فقط از واقعیت می گریزند و الکی دلخوش هستند که باکره می باشند.